V Česku dlouhý COVID úředně neexistuje:

Bylo zjištěno mnoho druhů "dlouhého COVIDu"

10. 10. 2022

Jako plicní specialista trávím většinu svého klinického času v nemocnici – což během pandemických vln znamenalo mnoho dlouhých dní léčení kriticky nemocných pacientů s COVIDem-19 na JIP. Ale také pracuji na ambulanci, kde také léčím stejné druhy pacientů po jejich propuštění: Lidi, kteří přežili týdny dlouhé hospitalizace, ale od té doby se potýkají s poškozením plic. Takoví pacienti se často potýkají se stejnými sociálními a ekonomickými faktory, které je ze začátku učinily zranitelnými vůči COVIDu-19, a vyžadují pozornou péči.

Pacienti jako tito nepochybně trpí tím, co vědci nazývají postakutní následky SARS-CoV-2 nebo PASC – což podle jedné vysoce medializované nedávné studie CDC postihuje asi 20 % přeživších COVID-19 ve věku 18 až 64 let. Studie přinesly nižší odhady stavu, který se také nazývá dlouhý COVID, a i když rozdíly ve studijní metodice odpovídají za část této variability, existuje zásadnější problém, který uniká snahám odhalit jeden "skutečný" odhad pravděpodobnosti tohoto stavu. Jednoduše, dlouhý COVID není jedna věc.

Široké spektrum potíží, které spadají pod nálepku dlouhého COVIDu, brání výzkumníkům ve schopnosti interpretovat odhady národní prevalence založené na průzkumech příznaků, které spojují různé problémy s různými příčinami. Ještě důležitější však je, že neúplný a omezený pohled na to, co dlouhý COVID je nebo není, omezuje Američany v chápání toho, kdo trpí a proč a co můžeme udělat pro zlepšení životů dnešních pacientů.

Případy dlouhého COVIDu, které se objevují ve zprávách, lékařské literatuře a v ordinacích lékařů, jako jsem já, spadají do několika hrubých (a někdy se překrývajících) kategorií. První se zdá být nejsnáze vysvětlitelná: Kombinace poškození orgánů, často hlubokého fyzického oslabení a špatného duševního zdraví způsobeného těžkým zápalem plic a následným kritickým onemocněním. Této vážné dlouhodobé komplikaci COVIDu-19 se navzdory její závažnosti dostává relativně malé pozornosti médií. Koronavirus může způsobit syndrom akutní respirační tísně, nejzávažnější formu zápalu plic, která může následně vyvolat spirálu zánětů a zranění, která může skončit zničením prakticky každého orgánu. Na JIP jsem viděl mnoho takových komplikací: Selhávající srdce, zhroucené plíce, selhání ledvin, krvácení do mozku, končetiny odříznuté od průtoku krve a další. Před vlnou omikronu došlo ve Spojených státech k více než 7 milionům hospitalizací s COVIDem-19, což naznačuje, že miliony lidí by mohly zůstat s poškozenými plícemi nebo komplikacemi kritického onemocnění. Není jasné, zda jsou potřeby těchto pacientů v oblasti péče a rehabilitace adekvátně (a spravedlivě) uspokojeny: Naléhavou prioritou je zajistit, aby tomu tak bylo.

Nedávno se do titulků dostala druhá kategorie dlouhého COVIDu. Zahrnuje nový nástup uznávaných zdravotních stavů – jako je srdeční onemocnění, mrtvice nebo krevní sraženina – po mírné infekci COVIDem-19. Může se zdát zvláštní, že infekce horních cest dýchacích může vyvolat infarkt. Přesto byl tento vzorec dobře popsán po jiných běžných respiračních virových infekcích, zejména chřipce. Podobně různé druhy infekcí mohou vést ke krevním sraženinám v nohách, které se mohou (nebezpečně) dostat až do plic. Respirační infekce nejsou hermeticky uzavřeny od zbytku těla; akutní zánět vznikající v jedné lokalizaci může mít někdy následky jinde.

Mírný COVID-19 je však tak častý, že měření prevalence takových komplikací – které se také pravidelně vyskytují i u lidí bez COVIDu-19 – může být složité. K odhalení příčinných souvislostí a korelací jsou zapotřebí dobře kontrolovaná šetření, zejména proto, že sociální znevýhodnění je spojeno jak s expozicí COVIDu, tak s onemocněními v podstatě každého orgánového systému. Některé takové studie, které analyzovaly obří databáze elektronických zdravotních záznamů, naznačovaly, že i mírný COVID-19 přinejmenším koreluje s překvapivě širokým spektrem zdánlivě všech nemocí, včetně cukrovky, astmatu a selhání ledvin; v podstatě každým typem srdečního onemocnění; poruchami spojenými s užíváním alkoholu, benzodiazepinů a opioidů; a je toho mnohem víc.

Aby bylo jasno, tento výzkum obecně naznačuje, že k takovým komplikacím dochází mnohem méně často po mírných případech COVIDu-19 než v závažných případech - a rozsah, v jakém koronavirus každou takovou komplikaci způsobuje, zůstává nejasný. Jinými slovy, můžeme se domnívat, že alespoň některé z těchto komplikací (zejména vaskulární komplikace, které byly dobře popsány v mnoha studiích) jsou pravděpodobně důsledkem COVIDu-19, ale nemůžeme s jistotou říci kolik. A co je důležitější, ještě nerozumíme tomu, proč se někteří lidé s mírným COVIDem snadno uzdraví, zatímco jiní budou mít takové komplikace. Odhaduje se však, že 81 % Američanů bylo nyní infikováno alespoň jednou, takže důsledky pro veřejné zdraví jsou velké, i když COVID způsobuje pouze některé z výše uvedených uznaných onemocnění, a i když je naše individuální riziko komplikací po mírné infekci mírné. Bez ohledu na příčinu vyžadují pacienti, u kterých se vyvinou jakákoli taková chronická onemocnění, pozornou a nepřetržitou lékařskou péči – což je výzva v zemi, kde 30 milionů není pojištěno a ještě více pojištěno nedostatečně.

Další kategorií dlouhého COVIDu je něco poněkud běžnějšího, i když stále velmi znepokojivého pro ty, kteří ho zažívají: Respirační příznaky, které trvají déle, než se očekávalo po akutní infekci horních cest dýchacích způsobené koronavirem, ale které nejsou spojeny s poškozením plic, kritickým onemocněním nebo novou diagnózou, jako je infarkt nebo cukrovka. Příznaky, jako je dušnost a bolest na hrudi, jsou běžné měsíce po běžném zápalu plic, který není spojen s koronavirem, například, zatímco mnoho pacientů, kteří onemocní infekcemi horních cest dýchacích, které nesouvisejí s COVIDem, následně hlásí vleklý kašel nebo přetrvávající ztrátu čichu. To, že infekce dýchacích cest související s COVIDem má někdy podobné důsledky, je jen logické.

Nic z toho však nemusí být tím, na co většina lidí myslí, když se hovoří o dlouhém COVIDu. Někteří mohou dokonce namítat, že takové syndromy ve skutečnosti vůbec nejsou dlouhým COVIDem, i když způsobují dlouhodobé utrpení. "Dlouhý COVID není stav, pro který by v současné době existovaly akceptované objektivní diagnostické testy nebo biomarkery," napsali Steven Phillips a Michelle Williamsová v New England Journal of Medicine. "Nejedná se o krevní sraženiny, myokarditidu, multisystémové zánětlivé onemocnění, zápal plic nebo jakýkoli počet dobře charakterizovaných stavů způsobených COVIDem-19." Místo toho může tento termín pro některé označovat chronické onemocnění – komplex mnoha nevysvětlitelných, potenciálně oslabujících příznaků – dokonce i mezi těmi, kteří se v akutní fázi COVIDu sotva cítili nemocní. Příznaky se mohou značně lišit a zahrnují těžkou únavu, kognitivní problémy často popisované jako mozková mlha, dušnost, "vnitřní třes", gastrointestinální problémy, bušení srdce, závratě a mnoho dalších problémů v těle – to vše obvykle po mírné akutní respirační infekci. Pokud se ostatní formy dlouhého COVIDu zdají snáze vysvětlitelné, je tento typ často charakterizován jako lékařská záhada.

Vyjasnit si, jaký druh dlouhého COVIDu člověk má, je důležité jak pro lepší pochopení nemoci, tak pro nejlepší péči o lidi. Shrnutí a rozdělení typů dlouhého COVIDu do kategorií však není snadné. Případ daného pacienta může mít rysy více než jednoho z typů, které jsem zde popsal. Někteří zastánci pacientů a výzkumníci mají tendenci vylučovat pacienty v první kategorii – tedy osoby, které přežily vleklé kritické onemocnění – z jejich představy o dlouhém COVIDu. Řekl bych, že pokud definujeme dlouhodobý COVID jako trvalé poškození a symptomy způsobené SARS-CoV-2, měla by být do jeho působnosti zahrnuta celá řada závažných dlouhodobých projevů. Studie "klinického fenotypování", které nyní probíhají, mohou nakonec pomoci vědcům a lékařům lépe porozumět potřebám různých typů pacientů, ale pacienti ve všech kategoriích si dnes zaslouží lepší péči.

Diskutuje se o biologických mechanismech, kterými může akutní koronavirová infekce horních cest dýchacích vést k matoucímu rozsahu chronických, zatěžujících symptomů i po mírných infekcích. Někteří vědci se například domnívají, že virus způsobuje autoimunitní onemocnění připomínající lupus. Mezitím jedna skupina výzkumníků tvrdila, že i mírná infekce dýchacích cest vyvolaná SARS-CoV-2 způsobuje drobné sraženiny, které blokují drobné krevní cévy po celém těle a zbavují tkáně kyslíku v celém těle. Jiní věří, že koronavirus způsobuje chronickou infekci, jako to dělají viry jako HIV nebo hepatitida C. Mezitím někteří zdůraznili možnost strukturálního poškození mozku. Zatímco některé publikované studie poskytly podporu pro každou teorii, žádná nebyla adekvátně ověřena jako ústřední sjednocující teze. Každou z nich však stojí za to dále zkoumat.

Nedávno zveřejněné šetření provedené v National Institutes of Health naznačuje, že lékaři a vědci by měli zvážit další možnosti jako potenciální hnací síly symptomů alespoň u některých pacientů. Výzkumníci zjistili mnohem vyšší úroveň fyzických příznaků a duševního utrpení u subjektů, které prodělaly COVID, než u těch, kteří jej neměli. Přesto nebylo možné symptomy vysvětlit v podstatě žádnými výsledky testů: Výzkumníci nenašli žádné podstatné rozdíly v markerech zánětu nebo imunitní aktivace, v objektivním neurokognitivním testování nebo ve funkci srdce, plic, jater nebo ledvin. A přesto tito pacienti trpěli takovými příznaky, jako je únava, dušnost, problémy s koncentrací a pamětí, bolestí na hrudi a další. Je pozoruhodné, že výzkumníci neidentifikovali virovou perzistenci v tělech pacientů, kteří hlásí obtížné příznaky.

V praxi to znamená, že někteří lidé trpí dlouhodobými příznaky COVIDu bez známek strukturálního poškození těla, autoimunity nebo chronické infekce. Psychosociální zátěž a utrpení se navíc v této populaci jeví jako běžné. I poukázání na toto je citlivé – některé lidi to vede k tomu, že mylně naznačují, že dlouhý COVID je méně závažný nebo znepokojující, než popisují ti, kteří jím trpí, nebo dokonce zpochybňují realitu nemoci. A je pochopitelné, že použití psychosociálních faktorů jako potenciálních faktorů přispívajících k utrpení u některých jedinců může u pacientů vyvolat pocit, jako by byli podvodníky. Skutečnost je však taková, že psychosociální zátěž je důležitou hnací silou fyzických symptomů a utrpení – takového, které by lékaři měli léčit s empatií. Veškeré utrpení je koneckonců nakonec produkováno a vnímáno na jednom místě: V našem mozku.

Například těžká deprese může způsobit oslabující a těžké fyzické příznaky všeho druhu, včetně zdrcující únavy a ochromující mozkové mlhy, a je sama o sobě spojena s onemocněním COVIDem-19. A pozoruhodně nedávná studie v JAMA Psychiatry zjistila, že předinfekční psychosociální stres – např. deprese, úzkost nebo osamělost – byly spojeny s 30–50 % zvýšením rizika dlouhodobého COVIDu u infikovaných, a to i po úpravě na různé faktory. Falešné oddělení mozku a těla již dlouho sužuje medicínu, ale neodráží biologickou realitu: Koneckonců, různé neuropsychiatrické procesy jsou spojeny s četnými "fyzickými" změnami, od sníženého průtoku krve do mozku až po vysoké (nebo nízké) úrovně stresového hormonu kortizolu.

Nemoci z jakékoli příčiny, které vedou k prodloužené době ležení, mohou také vyvolat (pravděpodobně ve spojení s jinými faktory) reverzibilní kardiovaskulární dekondici, při níž se objem krve stahuje a množství krve vypuzené srdcem při každém stlačení klesá – změny, které mohou vést k rychlému srdečnímu tepu nebo mdlobě ve stoje, jak ukázaly desítky let studií. Různorodé neurologické symptomy mohou být také způsobeny závadou ve funkci spíše než ve struktuře mozku – nebo tím, co bylo popsáno jako problémy mozkového "softwaru" spíše než "hardwaru" – což má za následek stavy známé jako funkční neurologické poruchy. Podobné závady, známé jako funkční respirační poruchy, mohou narušit naše dechové vzorce nebo způsobit dušnost, i když jsou naše plíce strukturálně normální. Nejde mi o to, abych spekuloval o nějaké zastřešující hypotéze, která by vysvětlila všechny příznaky u všech pacientů s dlouhodobým onemocněním COVIDem. Nakonec jde o to, že je nepravděpodobné, že bude jen jeden. A stále je co studovat.

Probíhá výzkum s cílem lépe porozumět tomuto spektru nemocí a jejich příčinám. Ale bez ohledu na to, které různé faktory mohou přispívat k symptomům pacientů, můžeme podniknout kroky – jak mezi klinickými lékaři, tak jako společnost – ke zlepšení života, již nyní. Sociální podpora může být stejně důležitá jako lékařské zásahy: U těch, kteří nemohou pracovat, by kvalifikace pro pomoc při postižení neměla záviset na konkrétní laboratoři nebo výsledku testu funkce plic. Všichni pacienti s dlouhodobými příznaky COVIDu si zaslouží a vyžadují vysoce kvalitní lékařskou péči bez náročných nákladových bariér, které by je mohly zruinovat, což dále prohlubuje utrpení. To znamená, že univerzální zdravotní péče je zoufale potřebná k reakci na tuto pandemii a její následky.

Kromě toho, i když se neobjevily žádné specifické dlouhodobé léky na COVID, některé léčby mohou být užitečné pro zlepšení určitých příznaků bez ohledu na konkrétní typ onemocnění, jako jsou fyzické rehabilitační léčby pro osoby s dušností nebo sníženou tolerancí cvičení. Při vstupu do další fáze této pandemie je nezbytné zajistit univerzální přístup k takovéto specializované rehabilitační péči. Stejně tak pomáhá pacientům vyhnout se rozvíjejícímu se domácímu průmyslu riskantních poskytovatelů, kteří využívají neosvědčené dlouhodobé terapie proti COVIDu. Zdravotníci také potřebují více vzdělání o širokém spektru problémů souvisejících s COVIDem-19, a to jak pro zlepšení péče, tak pro snížení stigmatizace pacientů se všemi typy tohoto onemocnění.

Lékaři a vědci se mají stále co učit o příznacích, které přetrvávají – nebo se poprvé objeví – měsíce nebo týdny po počáteční infekci COVIDem. Dnes je jasné, že dlouhý COVID může být mnoho různých věcí. To může zmást naše úsilí o jeho kategorizaci a diskusi o jeho důsledcích, ale naprostá rozmanitost by neměla bránit v péči o všechny, kteří trpí.

Zdroj v angličtině: ZDE